Wie wird der Wille des Patienten durchgesetzt?

Ein Arzt darf nur mit Einwilligung behandeln. Ist der Patient einwilligungsunfähig, muss er die Einwilligung eines Berechtigten einholen, es sei denn, eine Patientenverfügung gestattet oder untersagt die Maßnahme schon selbst.¹ Berechtigt ist der Bevollmächtigte, wenn eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsfragen besteht, sonst der Betreuer. In den ersten Monaten nach einem Unfall oder einer schweren Erkrankung kann auch der Ehegatte handeln.²

Der Vertreter hat den Willen des Patienten umzusetzen, auch wenn er selbst anders entscheiden würde. Der Bundesgerichtshof hat das deutlich formuliert: Der Wille des Patienten muss stets beachtet werden, unabhängig von der Form, in der er geäußert wird. Eine Willensbekundung für oder gegen bestimmte Maßnahmen darf der Vertreter nicht durch einen Rückgriff auf den mutmaßlichen Willen korrigieren.³

Für Angehörige ist das oft schwer. Sie wünschen sich vielleicht, dass alles getan wird, während der Patient genau das abgelehnt hat. Oder sie möchten ihm eine Operation ersparen, die er gewollt hätte. Das Gesetz löst diesen Konflikt zugunsten des Patienten. Für den Vertreter kann das auch eine Entlastung sein, denn die schwere Entscheidung hat der Patient selbst getroffen.

Am Anfang steht eine medizinische Frage. Der behandelnde Arzt prüft, welche Maßnahme im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert ist. Dann erörtern Arzt und Vertreter diese Maßnahme unter Berücksichtigung des Patientenwillens als Grundlage für die Entscheidung.⁴

Über eine Behandlung, die der Arzt nicht für angezeigt hält, muss der Vertreter nicht entscheiden. Umgekehrt kann der Arzt eine angezeigte Behandlung nicht gegen den erklärten Willen des Patienten durchführen. Der Vertreter muss vorher aufgeklärt werden, damit seine Einwilligung wirksam ist.⁵

Nahe Angehörige und andere Vertrauenspersonen sollen Gelegenheit erhalten, sich zu äußern, wenn das ohne erhebliche Verzögerung möglich ist.⁶ Das betrifft auch Geschwister und Kinder, die nicht selbst bevollmächtigt sind. Sie entscheiden nicht mit, aber sie können wichtige Hinweise auf den Willen des Patienten geben.

Liegt eine Patientenverfügung vor, die auf die eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft, hat der Patient selbst entschieden. Der Vertreter verschafft diesem Willen Geltung.⁷ Passt sie nicht, gilt die zweite Stufe.⁸

Behandlungswünsche sind nach dem Bundesgerichtshof alle Äußerungen, die Festlegungen für eine konkrete Lebens- und Behandlungssituation enthalten, aber nicht den Anforderungen an eine Patientenverfügung genügen, etwa weil sie nur mündlich geäußert wurden. Besonders aussagekräftig sind sie, wenn sie zeitnah zur Erkrankung geäußert wurden, einen konkreten Bezug zur Behandlung haben und die Ziele des Patienten erkennen lassen.⁹

Lässt sich kein auf die Situation bezogener Wille feststellen, kommt es auf den mutmaßlichen Willen an. Er ist anhand konkreter Anhaltspunkte zu ermitteln: frühere Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen, persönliche Wertvorstellungen.¹⁰ Der Vertreter stellt dabei, so der Bundesgerichtshof, letztlich eine These auf, wie sich der Patient in der konkreten Situation entschieden hätte.¹¹

Für die Feststellung gelten strenge Beweismaßstäbe, unabhängig davon, ob der Tod unmittelbar bevorsteht.¹² Allgemein gehaltene Äußerungen reichen auch hier nicht.¹³ Wer Gespräche mit dem Patienten geführt hat, sollte sie mit Datum und möglichst wörtlich notieren.

Im Notfall bleibt oft keine Zeit, einen Vertreter zu erreichen oder eine Patientenverfügung zu suchen. Für diesen Fall gilt eine eigene Regel: Kann eine Einwilligung für eine unaufschiebbare Maßnahme nicht rechtzeitig eingeholt werden, darf der Arzt sie ohne Einwilligung durchführen, wenn sie dem mutmaßlichen Willen des Patienten entspricht.¹⁴

Damit die Patientenverfügung auch im Notfall zählt, muss sie gefunden werden. Ärzte können beim Zentralen Vorsorgeregister Auskunft verlangen, soweit sie für die Entscheidung über eine dringende medizinische Behandlung erforderlich ist.¹⁵ Ein Hinweis in der Brieftasche mit Namen und Telefonnummer des Bevollmächtigten hilft zusätzlich.

Ist eine Maßnahme eingeleitet, kann der Vertreter später entscheiden, ob sie fortgeführt wird. Eine Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen formlos widerrufen werden.¹⁶ Auch der Abbruch einer bereits begonnenen Behandlung kann deshalb dem Willen des Patienten entsprechen.

Willigt der Vertreter in eine Maßnahme ein, bei der die begründete Gefahr besteht, dass der Patient stirbt oder einen schweren und länger dauernden Schaden erleidet, braucht er die Genehmigung des Betreuungsgerichts. Dasselbe gilt, wenn er eine medizinisch angezeigte Maßnahme ablehnt oder abbricht und dadurch diese Gefahr entsteht.¹⁷ Für Bevollmächtigte gilt das entsprechend.¹⁸

Eine Genehmigung ist nicht erforderlich, wenn Vertreter und behandelnder Arzt sich einig sind, dass die Entscheidung dem nach § 1827 BGB festgestellten Willen entspricht.¹⁹ Auch bei einer passenden Patientenverfügung braucht es kein Gericht.²⁰ Das Gericht genehmigt, wenn die Entscheidung dem Willen des Patienten entspricht.²¹

Das Verfahren hat auch eine schützende Funktion. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass das Gericht das Genehmigungsverfahren immer dann durchführen muss, wenn einer der Beteiligten Zweifel hat, ob das Vorgehen dem Willen des Patienten entspricht. Das verschafft der Entscheidung des Vertreters Legitimität und kann ihn vor dem Risiko einer abweichenden strafrechtlichen Beurteilung schützen.²² Ist Eile geboten, darf die Maßnahme ohne Genehmigung durchgeführt werden, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist.²³

Besonders strenge Regeln gelten, wenn dem Patienten die Freiheit entzogen werden soll. Eine freiheitsentziehende Unterbringung und Maßnahmen wie Bettgitter, Gurte oder ruhigstellende Medikamente über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig sind nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig.²⁴

Eine ärztliche Zwangsmaßnahme gegen den natürlichen Willen des Patienten ist nur unter sieben Voraussetzungen erlaubt, unter anderem wenn sie einen drohenden erheblichen Schaden abwendet, dem nach § 1827 BGB zu beachtenden Willen entspricht und vorher ernsthaft versucht wurde, den Patienten zu überzeugen. Sie bedarf stets der Genehmigung des Gerichts.²⁵ Das Bundesverfassungsgericht hat die ausnahmslose Bindung an einen stationären Krankenhausaufenthalt für unvereinbar mit dem Grundgesetz erklärt. Bis zu einer Neuregelung, die bis Ende 2026 erfolgen muss, gilt das bisherige Recht fort.²⁶

Ein Bevollmächtigter kann in solche Maßnahmen nur einwilligen, wenn die Vollmacht schriftlich erteilt ist und diese Maßnahmen ausdrücklich umfasst.²⁷ Viele ältere Vollmachten erfüllen das nicht. Dann muss das Gericht einen Betreuer bestellen, auch wenn sonst eine Vollmacht besteht.

Wer den Willen eines Angehörigen durchsetzen muss, kann sich an diesen Schritten orientieren.

1. Grundlagen klären: Wer ist Vertreter? Liegt eine Vollmacht, eine Betreuung oder das Notvertretungsrecht vor?
2. Schriftliche Erklärungen holen: Patientenverfügung, frühere Fassungen, Notizen über Gespräche, Registerauskunft.
3. Mit dem Arzt sprechen: Indikation erfragen, Aufklärung verlangen, den Willen des Patienten darlegen, Angehörige einbeziehen.
4. Gericht einschalten, wenn nötig: Bei Lebensgefahr ohne Einigkeit oder bei Zweifeln die Genehmigung beantragen. Bei Freiheitsentzug ist sie immer nötig.